Catatan: Isian yang bertanda * (bintang) wajib diisi |
|
| |
| Nama Lengkap* |
: |
|
| Tempat, tanggal lahir* |
: |
|
|
|
Ex: Subang, |
13-01- 2005 |
| Alamat* |
: |
|
| Kota/Kabupaten |
: |
| Kota/Kabupaten |
| Provinsi* |
: |
| Provinsi |
| HP (WhatsApp)* | : |
|
| Email | : |
|
| Agama | : |
|
| Jenis Kelamin | : |
|
| Status Perkawinan | : |
|
| Warga Negara | : |
|
| Biaya Kuliah | : |
|
|
|
| Nama Ayah* |
: |
|
| Pekerjaan Ayah |
: |
|
| Nama Ibu Kandung* |
: |
|
| Pekerjaan Ibu |
: |
|
| Alamat Orang Tua/Wali |
: |
|
| HP Orang Tua | : |
|
|
RIWAYAT PENDIDIKAN SEBELUMNYA
|
| Nama Sekolah / PT* |
: |
|
|
| Alamat Sekolah / PT | : |
|
| Tahun Lulus | : |
|
| Jurusan | : |
|
| NISN | : |
|
|
DATA PERUSAHAAN TEMPAT BEKERJA *Diisi Jika Sudah Bekerja
|
| Nama Perusahaan | : |
|
| Alamat Perusahaan | : |
|
|
PROGRAM STUDI YANG DIPILIH
|
| Program Studi | : |
|
| Kelas Regulas | : |
|
|
PENDAFTARAN DAN LAMPIRAN PERSYARATAN
|
| Jalur Pendaftaran | : |
|
| Prestasi Terakhir | : |
|
| Ukuran Jaket Almamater | : |
|
| No. KTP/NIK KK | : |
|
| Keterangan (diisi jika diperlukan) | : |
|
| DPK | : |
|
|
PENGATURAN USER *No.pendaftaran dan password mohon dicatat,digunakan ketika sign in
|
| No. Pendaftaran | : |
|
Password |
: |
|
| |
|
|
|
